Polypragmasie – 2ème Partie

Dans un précédent article, nous avons plongé dans les méandres de la polypragmasie.

Il convient tout d’abord de rappeler que les tribunaux, lorsqu’ils sont appelés à déterminer la restitution des honoraires touchés indûment par des fournisseurs de soins, conformément aux art. 56 et 59 LAMal, se fondent généralement sur les statistiques fournies par les assureurs. Les statistiques-factureurs (généralement appelées RSS) comportent diverses données et notamment un indice des coûts directs par patient qui est ainsi comparé à la moyenne (indice de 100) des confrères de la même spécialité. Cet indice consiste en une division des coûts par le nombre de patients ; il est établi au niveau cantonal (et donc difficilement applicable lorsqu’il s’agit de petits cantons et de médecins très spécialisés).

Comme précédemment exposé, une marge de tolérance doit être respectée. Elle sert à tenir compte des particularités et des différences entre cabinets médicaux, ainsi que des imperfections de la méthode statistique (cf. arrêt du Tribunal fédéral 9C_960/2010, consid. 4.3).

En d’autres termes, lorsque les coûts se situent dans la marge de tolérance de 20 à 30 % (indice de 120 à 130), le principe de l’économicité est respecté.

Les fournisseurs de prestations, par l’intermédiaire de la Fédération des médecins suisses (FMH) et les assureurs-maladie représentés par santésuisse et curafutura ont conclu un accord, en date des 27 décembre 2013 et 16 janvier 2014, au terme duquel le contrôle de l’économicité de la pratique médicale sera effectué sur la base de la méthode ANOVA. Le terme ANOVA provient de l’anglais : ANalysis Of VAriences. Le recours à l’indice ANOVA a désormais supplanté l’ancien indice RSS. Le Tribunal fédéral a d’ailleurs expressément relevé que l’accord passé entre médecins et assureurs n’était pas contraire à la loi.

En résumé, cette méthode statistique a toujours pour but de contrôler le caractère économique des prestations. Elle prend cependant désormais en considération certains critères supplémentaires, tels que l’âge des patients et leur sexe. L’indice ANOVA, établi sur le plan suisse (et non plus par canton), présente ainsi l’avantage d’affiner et de corriger les imperfections de l’ancien indice RSS.

Par convention des 10 juillet, 15 août et 23 août 2018, la FMH, curafutura et santésuisse ont perfectionné cette méthode ANOVA pour retenir une « analyse de régression ». L’analyse de régression est le fruit du développement de la méthode ANOVA ; elle a été établie en collaboration avec la société Polynomics SA, spécialiste en matière de statistiques. L’analyse s’effectue désormais en deux étapes. La première étape prend en compte divers facteurs de morbidité (âge et sexe des patients, groupes de coûts pharmaceutiques (Pharmaceutical Cost Groups, PCG), franchises des patients, séjours des patients dans un hôpital au cours de l’année précédente). La deuxième étape tient compte du canton concerné et du groupe de médecins spécialistes.

Cette nouvelle méthode de régression n’a pas encore fait l’objet de décisions judiciaires, car les premiers dossiers portés devant les Tribunaux arbitraux sont encore en cours d’instruction.

Il faut donc attendre l’évolution de la jurisprudence…

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