DROIT MEDICAL – Attention à la polypragmasie !

S’agit-il d’une nouvelle maladie ? Il n’en est rien. Ce terme quelque peu étrange a été utilisé et défini par le Tribunal fédéral dès la fin des années 60. Une abondante jurisprudence a été développée et affinée au fil du temps. Notre Haute Cour a précisé ce qu’il fallait entendre par polypragmasie en la définissant comme il suit :

« Il y a polypragmasie lorsque les notes d’honoraires communiquées par un médecin à une caisse-maladie sont, en moyenne, sensiblement plus élevées que celles des autres médecins pratiquant dans une région et avec une clientèle semblable alors qu’aucune circonstance particulière ne justifie la différence de coûts » (cf. notamment arrêt 9C_260/2010, consid. 4.3).

La polypragmasie s’appuie à ce jour sur l’art. 56 LAMal qui a trait au caractère économique des prestations. L’alinéa premier de cette disposition prévoit expressément que « le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement ».

Le mot allemand Überarztung est plus parlant que le terme de polypragmasie qui ne figure dans aucun texte légal et encore moins dans les dictionnaires…

Il n’en demeure pas moins que les assureurs-maladie – souvent représentés par leur association faîtière santésuisse – procèdent régulièrement devant les tribunaux à l’encontre de médecins, voire d’infirmiers indépendants, qui tomberaient sous le coup d’une pratique ne respectant pas les principes d’économicité, c’est-à-dire donnant lieu à polypragmasie.

C’est l’art. 59 LAMal qui permet aux assureurs d’agir en justice devant le Tribunal arbitral des assurances. Cette disposition énonce que les fournisseurs de prestations qui ne respectent pas les exigences relatives au caractère économique et à la garantie de la qualité des prestations peuvent faire l’objet de sanctions, à savoir :

  • l’avertissement ;
  • la restitution de tout ou partie des honoraires touchés pour des prestations fournies de manière inappropriée ;
  • l’amende ;
  • en cas de récidive, l’exclusion temporaire ou définitive de toute activité à la charge de l’assurance obligatoire des soins.

Pour établir l’existence d’une polypragmasie, le Tribunal fédéral a admis le recours à trois méthodes :

  • la méthode statistique ;
  • la méthode analytique ;
  • une combinaison des deux méthodes.

Les tribunaux arbitraux sont en principe libres de choisir la méthode d’examen qu’ils entendent appliquer. Toutefois, la préférence est assez systématiquement donnée à la méthode statistique. La méthode analytique n’est retenue que lorsque les données fiables pour une comparaison des coûts moyens font défaut.

La méthode statistique consiste à comparer les frais moyens causés par la pratique d’un médecin particulier avec ceux causés par la pratique d’autres médecins travaillant dans des conditions semblables (arrêt du Tribunal fédéral, K.6/06, consid. 4.2).

Les assureurs définissent en général une valeur moyenne statistique (en établissant un indice de 100 exprimé en pour-cent) et la comparent aux chiffres du fournisseur de soins en cause. Les tribunaux admettent une marge de tolérance de 20 à 30% de telle sorte que les assureurs ne réclament en général que la part qui excède l’indice de 130.

Nous examinerons ultérieurement l’évolution de la jurisprudence et les nouvelles méthodes utilisées.

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